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糖尿病手术治疗别让好苗长歪了

发布时间:2021-01-11 16:28:45 阅读: 来源:间歇分割器厂家

糖尿病手术治疗 别让好苗长歪了

□本报记者谭嘉□   近年来,国内开展糖尿病手术治疗的医疗机构如雨后春笋般涌现,也出现了盲目手术致疗效不佳甚至病人死亡等乱象。在日前于湖南省长沙市举行的肥胖及糖尿病外科治疗高峰论坛上,来自我国糖尿病外科治疗领域的专家呼吁,糖尿病手术必须在适应证、手术方式、术后随访等各环节严格把关,走规范化、标准化之路,否则将给患者造成不必要的伤害。   安全性和有效性得到认可   手术治疗糖尿病的主要机理是通过外科手术对胃肠道结构进行“短路”改造,从而限制食物摄入和吸收,减少食物对胰岛细胞的负荷;另外,由于食物进入胃肠道的路径发生变化,引起消化道一系列激素水平的改变,从而增加胰岛素分泌等。   “用外科手术治疗传统内科疾病糖尿病,是近年来的一项重要医学进展。”中国医科大学盛京医院普外科刘金钢教授说,有研究者对1990年~2003年间发表的有关2型糖尿病手术治疗的136篇文献中共计22094名患者进行回顾性分析发现,接受胃旁路手术的2型糖尿病患者中有76.8%的人血糖指标恢复正常,86%的人有显著改善。   目前,有循证医学证据支持的糖尿病外科手术包括胃旁路手术和袖状胃切除术。2012年3月《新英格兰医学杂志》发表的一项随机对照研究发现,这两种术式都能使2型糖尿病患者血糖水平降低30%。同期发表的另一篇文章则显示,手术控制血糖效果明显优于药物治疗。   从手术安全性上看,糖尿病外科手术的短期并发症有吻合口狭窄、渗漏、出血,腹泻,肺栓塞或呼吸衰竭等;长期并发症包括贫血、切口疝、维生素缺乏、肠梗阻、胃溃疡。“总体而言,糖尿病外科手术与其他外科手术相比,没有额外增加的并发症。国外有研究显示,糖尿病外科微创手术与腹腔镜胆囊切除术手术风险类似。”刘金钢说。   研究显示,虽然糖尿病手术治疗不可避免地要面临手术风险,但从长远看,可降低患者长期死亡率,提高生存质量。来自《新英格兰医学杂志》的一项对2型糖尿病患者手术治疗后15年长期随访结果显示,胃旁路手术围手术期死亡率为0.2%,但可降低患者50%的长期死亡率。   “遍地开花”潜藏安全隐患   据了解,国内目前已有60余家医疗机构开展手术治疗糖尿病,更多医院也在尝试开展。“遍地开花”中也出现了术后并发症增多、疗效不佳等令人担忧的问题。   “医疗行为的不规范,将使手术疗效和安全性大打折扣。”刘金钢说,严格的手术适应证把握,规范的术前检查,病人围手术期评估,手术操作及术后并发症处理,是糖尿病外科手术治疗安全性和有效性的保障。   对手术适应证的把关不严,是与会专家最为担忧的一点。不久前,一位来自长春市的糖尿病患者慕名来到沈阳市找刘金钢求治。该患者此前在其他医院进行了糖尿病手术治疗,疗效甚微。“我们接诊后检查发现,这其实是1名1型糖尿病患者,根本不适合做手术。”刘金钢说。   专家指出,手术治疗糖尿病并不适合所有糖尿病患者。2011年国际糖尿病联盟糖尿病外科治疗指南特别推出的亚洲版指出,对BMI(体重指数)≥32.5的2型糖尿病患者,建议首选手术治疗;BMI在27.5~32.5之间,且最佳药物治疗不能有效控制病情的患者,建议选择手术治疗。在我国,中华医学会糖尿病学分会与中华医学会外科学分会推出的糖尿病治疗专家共识,明确提出BMI≥32.5的2型糖尿病等6种手术适应证,1型糖尿病等为手术禁忌症。   术式五花八门、随意“改良”也是另一个突出问题。比如,在胃旁路手术中,需要留出一个小胃囊与小肠吻合,目前国际标准是保留的胃容量要小于30毫升,但临床治疗中,有的医生将保留的小胃囊容量扩大数倍。保留的胃囊越大,越容易与小肠吻合,方便手术操作,但这种“技术改良”会对手术远期效果产生不利影响。暨南大学第一附属医院副院长王存川教授表示,少数医生对经典手术不能很好掌握就将之“改良”简化,是极不科学的做法。   另外,外科手术治疗糖尿病,需要内分泌、营养、麻醉、心理等多学科协作。比如,糖尿病合并肥胖的患者容易出现呼吸、心脏功能不佳等情况,在围手术期就需要呼吸内科、心内科等介入;由于消化道结构改变,患者术后可能出现营养缺乏,需要长期补充维生素,就需要营养科介入,进行长期随访。而少数医院只管开刀,对多学科协作和术后支持治疗不以为然,也造成了患者术后并发症增多。   王存川认为,糖尿病外科治疗领域种种失范现象的出现,一方面是由于专业设备在我国不够普及,手术者专业训练不足,缺乏中国大规模循证医学证据支持的统一规范等专业性因素影响;另一方面,受经济利益驱使,导致不当医疗行为发生的现象也不容忽视。   据了解,目前,全国现有糖尿病患者约9240万人,九成以上为2型糖尿病患者,而1例胃旁路手术的手术费用在4万元左右。面对巨大经济收益的诱惑,部分医疗机构技术条件不成熟就盲目上马新技术,任意扩大手术适应证范围。   实现规范化还有很多事情要做   “使外科治疗糖尿病走上正轨,加大规范化培训力度是当务之急。”刘金钢的另一个身份是中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会主任委员,他告诉记者,该委员会自去年正式成立以来,就将工作重点放在推动糖尿病外科手术规范化培训上,目前已在上海市、沈阳市建立两个培训基地,培训了40家医院的人员。培训内容包括适应症选择、规范性术式操作、术前术后管理等,“培训不只是针对外科医生,而是整个医疗团队。”   在手术适应证的把握上,第二军医大学长海医院普外科教授郑成竹强调,唯BMI论的适应证选择标准不可取。他提出,BMI是一个重要参考指标,但不能作为唯一指标,医生还应当根据患者的胰岛功能情况、年龄、病史等因素综合考虑。   为临床实践提供更高证据等级的诊疗规范,也是当前我国外科治疗糖尿病领域面临的一项重要课题。“对于糖尿病外科治疗还没有来自中国的准确数据和比较确切的中长期随访数据。”王存川等专家指出,针对手术治疗糖尿病,我国已推出了专家共识,但主要内容还是参照国外,要拿出“中国版”的手术治疗糖尿病行业规范、临床指南、临床路径,以及对这一方式临床长期疗效的评价,还需要开展更大规模的基础与临床研究。   也有专家指出,开展糖尿病外科治疗需要有一定微创手术经验的胃肠外科医生主刀,围手术期的多学科协作也十分关键,推广应更加慎重,建议卫生行政管理部门对这一领域实行行业准入,医疗机构和医生必须具备相应资质方可开展,不能想做就做。

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